Terberg brandstofpas

Home » Aanvragen » Brandstofpas » Aanvraagformulier

Vul hieronder a.u.b. uw gegevens in, na op aanvragen gedrukt te hebben kunt u het formulier uit printen, ondertekenen en opsturen naar Terberg Tankstations.

LET OP! U dient de volgende papieren mee te sturen;

Recent uittreksel Kamer van Koophandel (kopie)
Recent bankafsschrift (kopie)
Geldig legitimatiebewijs (kopie)

Bedrijfsgegevens

Firmanaam*

Contactpersoon*

Adres*

Postcode*

Woonplaats*

KvK-nummer*

KvK plaats*

BTW-nummer*

Telefoon*

Fax

GSM

E-mail adres

Autogegevens; Kenteken of kenmerk voor voertuig

Deze tekst mag u zelf bepalen en wordt op de pas gedrukt.

Voertuig #1*

Voertuig #2

Voertuig #3

Voertuig #4

Voertuig #5

Voertuig #6

Card gegevens

Soort pincode*

Facturatie*

Ondergetekende

Neem gegevens over van Bedrijfsgegevens

Naam

Adres

Postcode

Woonplaats

Bank gegevens

Rekeningnummer*

Naam bank*

Afhandeling

Wijze van afhandeling*

Uitleg:

Afhandeling door Terberg Tankstations: Na het klikken op "Aanvragen" zal Terberg Tankstations een bericht krijgen van uw aanvraag. Wij zullen u dan de voor aanvraag benodigde formulieren toezenden.
Zelf uitprinten en opsturen: Na het klikken op "Aanvragen" krijgt u een PDF-document gepresenteerd. Deze dient u zelf uit te printen. (2 pagina's).

In beide gevallen dient u de geprintte dan wel ontvangen formulieren te ondertekenen en met de juiste bijlagen te verzenden.

LET OP! U dient de volgende papieren mee te sturen;

Recent uittreksel Kamer van Koophandel (kopie)
Recent bankafsschrift (kopie)
Geldig legitimatiebewijs (kopie)

Het complete aanvraag- en machtigingsformulier bestaat uit 2 pagina's